www.sanare.cz

Ordinace

Registrace on-line

Informace o pacientovi - dítěti:

Jméno

Příjmení

Rodné číslo

Číslo pojištěnce - u cizinců, kde se toto číslo neshoduje s rodným číslem

Datum narození

Státní občanství

Adresa trvalého bydliště (ulice, Č.P./Č.O., obec, PSČ)

Adresa dočasného bydliště (ulice, Č.P./Č.O., obec, PSČ) - pokud se liší od trvalého

Zdravotní pojišťovna

Váš mobilní telefon

Vaše emailová adresa

Informace o zákonném zástupci:

Jméno

Příjmení

Vaše státní občanství

Adresa trvalého bydliště (ulice, Č.P./Č.O., obec, PSČ):

Adresa dočasného bydliště (ulice, Č.P./Č.O., obec, PSČ) - pokud se liší od trvalého

Vaše emailová adresa

Váš mobilní telefon (případně jiný kontaktní telefon)

Váš telefon domů (večer):

Váš telefon do zaměstnání (přes den):

>> Souhlasím s tím, že zadané údaje budou použity výhradně k poskytování zdravotní péče v NZZ SANARE s.r.o., 26076110

Pro ověření napište první písmeno abecedy: